Приложение к Постановлению от 18.04.2006 г № 76/369-III Перечень

                       В _________________________________________
                        (наименование соответствующей избирательной
                                         комиссии)
                               гражданина Российской Федерации
                        __________________________________________
                                 (фамилия, имя, отчество)
                              заявление
    Я, ___________________________________________________________
         (фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер
__________________________________________________________________
    паспорта или заменяющего его документа, дата его выдачи,
__________________________________________________________________
     основное место работы или службы (в случае отсутствия
__________________________________________________________________
       основного места работы или службы - род занятий),
__________________________________________________________________,
   занимаемая должность, адрес места жительства, номер телефона)
даю   согласие   осуществлять полномочия члена ___________________
                                                  (наименование
_______________________ с правом совещательного голоса.
избирательной комиссии)
    _________                            ___________________
    (подпись)                            (инициалы, фамилия)
     Дата