Приложение к Постановлению от 18.04.2006 г № 76/367-III
_______________________________________ (наименование избирательного объединения)
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Дата
рождения |
Серия, номер
и дата
выдачи
паспорта или
документа,
заменяющего
паспорт
гражданина |
Место
работы,
должность,
(род
занятий) |
Адрес
места
жительства |
Телефон,
телефакс |
Вид
полномочий |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
_____________________________ _________ ______________________
(наименование должности лица, (подпись) (инициалы, фамилия)
заверяющего список)
Печать избирательного объединения