Приложение к Приказу от 08.09.2006 г № 591 Порядок

Потребность в лекарственных средствах для дополнительного лекарственного обеспечения

Муниципальный орган управления здравоохранением ___________________________
ЛПУ (код) _________________________________________________________________
Врач ФИО __________________________________________________________________

N п/п	N Фармакотерапевтической группы	Наименование препарата	Потребность в ЛС на указанный период	Примечания
		Номенклатурный код ЛС	МНН	ТН	Разбивка по месяцам	Итого
					январь	февраль	март	апрель	май	июнь	июль	август	сентябрь	октябрь	ноябрь	декабрь
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19

     Подпись врача, составившего заявку ___________ (расшифровка подписи)
     Подпись главного врача ЛПУ         ___________ (расшифровка подписи)
--------------------------------

<*> Торговое - указывается торговое наименование необходимого лекарственного средства (справочное), используемое для изучения потребности в среднесрочной перспективе.
<**> Примечания - указывается специфическая информация по конкретному наименованию лекарственного средства.