Приложение к Приказу от 08.09.2006 г № 591 Порядок
Утверждаю: Утверждаю: Исполнительный директор ТФОМС ЧР Министр здравоохранения и социального ________________________________ развития Чувашской Республики "____" __________ 200___ г. _____________________________________ "_____" _______________ 200___ г. Согласовано: Согласовано: Руководитель Управления Руководитель фармацевтической Росздравнадзора по Чувашской организации _________________________ Республике _____________________ "_____" _______________ 200___ г. "____" __________ 200___ г. СВОДНАЯ ЗАЯВКА НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ГРАЖДАН ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ В ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ на ____________________________________ 200__ года
Код ФТГ | Наименование лекарственных средств | Остаток лекарственных средств в субъекте Российской Федерации (аптека, ФО II) | Потребность в лекарственных средствах на указанный период | ||||||
МНН | Номенкла- турный код ЛС <*> | Торговое наимено- вание ЛС | Действу- ющий номен- клатурный код ЛС <*> | Коли- чество (шт.) | Сумма гр. 6 x x гр. 9 (руб.) | Коли- чество (шт.) | Предельная цена <**> | Сумма гр. 8 x x гр. 9 (руб.) | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
(ФТГ) Фармакотерапевтическая группа | |||||||||
(ТН1) | |||||||||
(ТН2) | |||||||||
... | |||||||||
(МНН) (Сумма) | |||||||||
... | |||||||||
Итого по ФТГ (Сумма) | |||||||||
Лекарственные средства, вновь включенные в Перечень ЛС в текущем периоде | |||||||||
(ФТГ) Фармакотерапевтическая группа | |||||||||
(ТН1) | |||||||||
(ТН2) | |||||||||
... | |||||||||
(МНН) (Сумма) | |||||||||
... | |||||||||
Итого по ФТГ (Сумма) | |||||||||
Итоговая сумма | xxx р. | xxx р. | |||||||
--------------------------------
<*> Номенклатурный код ЛС Росздравнадзора.
<**> Предельная цена возмещения (зарегистрированная цена + торговая надбавка + НДС).