N п/п | Дата постановки на учет | ФИО пациента, адрес, телефон | Номер рецепта дата выписки | Наименование ЛС | Дата получения со склада ДЛО | Дата оповещения пациента | Дата отпуска | Наименование отпущенного ЛС или отметка о погашении рецепта | Подпись отпустившего | Подпись пациента |
--------------------------------
<*> МНН или торговое название (как выписано в рецепте).